Klasse:	*
Standaardklasse Vrije standaardklasse Damesklasse
Merk en type auto:
Kleur(en) crossauto:
Voorletters en Naam:	*	Dhr. Mevr.
Adres:	*
Postcode + Plaats:	*
Rijbewijsnummer:	*
Telefoon:	*
Mobiel:
Email:	*
Bankrekeningnr:	*
Naam rekeninghouder:	*
Bank:	*

Velden met een: * zijn verplicht

Ik machtig de Stichting Activiteiten Yde de Punt om éénmalig € 25,- af te schrijven van mijn rekening.

Datum + plaats

Bovenstaande bevestiging is een machtiging tot automatische incasso.
U kunt afgeschreven bedragen tot 30 dagen terugboeken door uw bank.

Eventuele opmerkingen: